小病到社區醫院看更劃算。
醫保新政實施后怎樣看病更有著數
從今年4月1日起，廣州市職工醫保普通門診統籌制度正式全面實施。很多人對 “小點”、“大點”的選定、就醫順序以及報銷比例都兩眼一抹黑。在新的醫院政策之下，老百姓看病怎樣才能最省錢呢?近日，記者走訪的各大醫院的醫保行家詳細解讀了相關政策，并總結出了幾個“省錢之道”。
文/廣州日報記者黃蓉芳 通訊員歐陽穗
圖/廣州日報記者喬軍偉
新政核心內容：
定好“小點”“大點”
才能享受門診統籌
據相關醫保專家介紹，在新的醫保政策中，跟老百姓息息相關的內容，簡而言之，主要有以下五點：
1.參保人員必須在選定“小點”(即社區醫院)后，才能辦理“大點” (包括三級醫院、部分二級醫院)的選定手續、享受門診的統籌結算;
2.在“小點”首診后根據患者的病情需要如轉診“大點”就診，報銷比例為55%，若直接去“大點”門診就診，報銷比例為45%;
3.4月1日前已選“大點”，但仍未選“小點”的，4月1日后仍可在“大點”享受門診統籌待遇，但報銷比例只有45%;
4.已選定“大點”的，如果想要變更“大點”，必須先選定“小點”后，才可改選;
5.到醫保定點醫療機構的?？漆t院就診不受選點限制，如骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等?？漆t療機構看病，仍不受選點限制。
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大就診攻略
1.從“小點”轉診到“大點”可多報10%
這一點，相信大家都已經熟知。職工醫保參保人到“小點”門診就醫，門診統籌報銷比例為80%;若經“小點”首診并經轉診后30日內，再到 “大點”門診就醫，報銷比例為55%。而不經社區醫院首診和轉診，直接去“大點”門診就診，則報銷比例為45%。也就是說，只選了 “大點”而未選“小點”的職工醫保參保人(包含退休人員、在職職工、靈活就業人員)，4月1日后仍可在“大點”醫保記賬結算，但只能按未經社區轉診結算支付，醫保支付比例僅為45%，少報10%。
2. 注意轉診的“有效期”為30天
新的轉診機制完全在電腦上進行，不再需要社區基層醫生填寫老舊的三聯單。只需在社區就診后由社區醫生進行系統操作，轉到選定定點醫院或無需選點的專科醫院，即視為轉診成功?，F在的轉診雖然不需開具轉診條，但也需要社區醫院醫生在信息系統上進行轉診登記。社區醫院的全科醫生必須根據病人病情進行判斷，確實需要轉診接受進一步檢查治療的，才可以轉診，而且需要全科醫生填寫完整的就診病歷并簽名。
“小點”單次轉診在30天內有效，在此期間患者在選定的“大點”內無論進行多少次門診治療，均可享受55%的醫保報銷，當然，前提是300元的月度限額(職工醫保)。如果超過30天的轉診有效期，在“大點”的報銷比例就會從55%降為45%。因此，如果因為病情的需要必須在“大點”治療，也要注意回到社區醫院辦理轉診手續。而單純為省10%的費用而轉診是不允許的。
3. 小病找“小點”可報80%，比“大點”省25%～35%
能在“小點”搞定的常見小病，在定好的“小點”就近解決，免去在“大點”扎堆排隊就診費時費力的麻煩，門診統籌報銷比例還可高達80%，比原來還高出5%，比“大點”更可省25%～35%。這對一些老年群體來說，還是劃算很多的。因此，感冒發燒這樣的輕病小病，到社區就診，對患者來說更劃算，同時，也能減輕三甲醫院“就醫難”的壓力，從而也達到了分級診療的目的。
4.常見病找二級醫院收費比三甲“大點”低一成
大多數人把注意力放在了社區醫院的“小點”和三甲醫院的“大點”，卻忽視了不少同樣也被定為“大點”、醫療水平較高、實力較強的區級二甲醫院。事實上，區級二甲醫院在醫保報銷上還是存在一定優勢的。由于醫療機構的分級不同，區級二甲醫院包括藥費定價在內的相關收費比三甲醫院還低一成，二甲收費是三甲的90%。此外，區級二甲醫院的住院起付線只需800元，退休甚至只需560元，都比三甲醫院低。而職工的報銷比例更是達到85%、89.5%，比三甲醫院多出了10%和15%的報銷比例。
因此，如果不是疑難雜癥，而只是常見病、多發病、康復性的疾病，不妨選擇二級甲等的區級醫院的“強項科室”看病。比如，廣醫荔灣醫院的內分泌、中醫正骨、骨科、婦科、風濕免疫等科室在周邊街坊中就比較有口碑。這個選擇，一方面患者可以免受到大醫院門診排長隊、住院等病床之苦，另一方面也可確保一般診療下沉到基層、二級醫院，從而實現分級醫療的目的。
5.“大點”看完病可到“小點”拿藥
如果參保人員已選好“小點”和“大點”，在社區醫院首診后，由于病情需要，在一段時間內需在“大點”看病，但同時又覺得55%的報銷比例太低，可在征得社區醫院全科醫生的同意后，辦理轉診手續，到“大點”看病，然后再到“小點”拿藥。
當然，也會有一種情況是，“小點”藥品目錄與 “大點”開出的藥物不能完全對接。當然，這一做法的前提是，經社區醫院首診后，的確需要去“大點”就診，否則，不必盲目去“大點”扎堆。
6.在醫聯體內辦定點轉診可享“綠色通道”
現在有些三甲醫院跟周邊的社區醫院組成了醫療聯合體。比如，廣州市第一人民醫院日前就與越秀區、荔灣區區內15家社區衛生服務中心聯手成立了醫療聯合體。比如廣醫三院早在去年就加入了荔灣區醫聯體。
市民可在醫聯體內任何一個醫療機構就可以完成“大小點”的選擇，不必“兩頭跑”，而且，市民在醫聯體里的“大點”還可享受“綠色通道”便捷就醫待遇，優先為醫聯體成員單位預約掛號、床位、檢查、會診等，優先收治社區醫院轉診患者，等等。
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廣醫荔灣醫院醫保辦根據患者平時提出的疑問，特別總結了患者關于醫保政策的九大困惑，并一一作了詳細解答。
困惑1：轉院患者由醫院辦理醫保轉院手續，患者有什么好處?
答：辦理醫保轉院手續條件是：①因技術或者設備條件，對不能診治的患者，可申請向上一級別醫院的轉診;②病情好轉達到轉出標準的患者，可申請向下一級別醫院的轉診;均由主管醫生和主任判斷病情是否符合轉院的條件。院方辦理醫保網上轉院手續對患者有利的是，節約了起付線，由下級醫院向上級醫院轉院的只需要補交起付標準的差額，由上級醫院向下級醫院轉院的，患者不需要另交起付標準。如果未辦理此手續都需要重新按照醫院級別全額收取起付標準。
經社區醫院轉診到大醫院才有55%記賬
困惑2：什么是大病醫保?
答：大病醫保很多參保人認為惡性腫瘤就是大病醫保啟動的條件，這與某些商業保險是有很大差別。
職工醫保(即退休及在職)的大病醫保是指參保人在一個社保年度(職工醫保社保年度為當年7月1日至次年6月30日)內醫?；鹬Ц断揞~累計超過最高支付限額(封頂線)，職工醫保參保人的2014社保年度的封頂線為41.82萬元，超過此封頂線后無需申請自動啟動大病醫保，最高支付限額為15萬元。
城鄉居民醫保從2015社保年度(城鄉居民社保年度為1月1日至12月31日)開始也可享受總金額為12萬的大病醫保，享受的條件與職工醫保不同。城鄉居民醫保享受大病醫保的條件如下：①屬于城鄉居民醫保統籌金最高支付限額(封頂線)以下個人自付的醫療費用全年累計超過1.8萬元以上的部分大病基金支付50%;②全年累計超過封頂線(2015城鄉居民醫保封頂線為18.28萬元)以上部分，大病基金支付70%。
困惑3：為什么職工醫保或城鄉居民醫保中的未成年及在校學生門診統籌一定要在社區定點，經社區醫院轉診到大醫院才有55%的記賬?
答：針對大城市中大醫院人滿為患，看病難看病貴的問題，市醫保局做出了這一政策指引，引導一些比較常見病的患者到社區醫院就診，社區醫院診療費用相對低廉而且醫保記賬比例高，既緩解了大醫院的壓力也給患者錢包減負荷，只有經社區醫院診治確實需要大醫院比較先進治療手段的患者才轉診到大醫院，這是比較合理的方式方法。
困惑4：新參保人員在醫保卡未制作完成前是否能享受醫保待遇?
答：新參保人員一般在繳費的次月即開始享受醫保待遇，如醫保卡未能及時發放的，患者可先行自費，待取到醫?？ê笾玲t保局進行零星報銷。
困惑5：醫保待遇為什么時常出現異常情況，出現異常如何解決看病問題?
答：醫保待遇出現“未參保”“凍結”等異常情況，通常存在有以下幾種情況：①單位或個人未及時繳納保費;②銀行扣款不成功;③地稅向醫保傳輸繳費信息出現故障;④個人的信息資料在系統內未完善;⑤正在辦理退休手續;⑥其他特殊原因。
患者出現情況一，如未及時繳納費用不超3個月，即時補繳欠費費用及滯納金可補付延期繳費期間由醫保支付的醫療費用，患者可憑已自費結算的單據至醫保局進行零星報銷，如已超3個月后補繳則不補付醫保記賬待遇。
患者出現情況二、三、四的可直接與銀行、地稅、社保局相關部門聯系，待遇正常后憑醫院出具的醫保待遇異常登記表及自費單據至醫保局進行零星報銷。
患者出現情況五需先自費至退休手續辦理完成，攜自費單據及社會申辦退休人員繳納過渡性醫療保險金審批表至醫保局辦理零星報銷手續。
如有其他特殊情況的可與醫療機構醫保主管部門或醫保局聯系咨詢。
同級醫院不可轉院，?？漆t院可轉綜合醫院
困惑6：同級別醫院能辦理轉院手續嗎?
答：原則上，同級別醫院之間是不發生轉院關系的，但是如在專科醫院(正骨、口腔或腫瘤等類型)住院期間發生其他內科或外科疾病，?？漆t院無條件醫治的可轉同級別的綜合性醫院進行醫治。
困惑7：發生哪些意外的情況下可以直接在定點醫療機構使用醫保?
答：意外一般分兩種有責任人(如車禍、由于他人不當或過激行為導致受傷等)和無責任人(自行不慎受傷)兩種。
有責任人的意外需及時報警，由警察找到責任人并判定責任分成，患者根據警察出具的證明及醫療機構的自費單據至醫保局進行零星報銷;如警察無法尋找到責任人，則患者在三個月后憑借警察出具三個月內未結案證明、醫療機構的自費單據、清單及相關病歷資料至醫保局進行零星報銷。
男性參保人的生育保險保費不能給妻子用
困惑8：男性參保人繳納生育保險保費為何不能給妻子使用?
答：對于男性參保人繳納生育保險費用，妻子享受生育保險待遇的情況，廣州市尚未出臺具體的實施辦法。男性參保人繳納生育保險可用于自身的計劃生育手術，如結扎術等。
困惑9：是否住院只能住15天就必須轉院?
答：醫保政策沒有相關規定。住院的時間長短視乎病情的變化，由醫生根據病情判斷參保人是否需要轉院。
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